| מסלול עם עיקופים
כשהתחלנו לכתוב את הניוזלטר היה לנו ויז'ן שנעבור על שלבי הפרוטוקול הבסיסי אחד אחרי השני. התחלנו עם שלב 1 ושלב 2 ואז, כמו שקורה הרבה פעמים בטיפול מצאנו את עצמנו חייבות לכתוב על נושאים ודברים אחרים. להעמיק את התשתית, לבסס את המשאבים והקשר. והנה היום אנחנו מרגישות שאפשר להמשיך ולהתקדם עם הפרוטוקול ואנחנו רוצות להעמיק היום בשלב 3 - שלב הערכת המטרה לעיבוד. טיפול EMDR מבוסס במהותו על עיבוד זכרונות כדרך לעבודה עם התבניות והדפוסים הלא אדפטיבים. כמו פה בניוזלטר, כך גם בטיפול EMDR, אנחנו נעות בין עבודת עבר, עבודת הווה ועבודת עתיד. לעתים תוכנית הטיפול היא ברורה ופשוטה ולעתים היא פתלתלה ונעה לפי צרכי המטופל והטיפול. אנחנו מאמינות שנדרשת גמישות והתאמה לצרכי המטופל ויכולותיו כדי שהטיפול יהיה מיטיב. מהות שלב 3: בחירה משותפת בזיכרון לעיבוד הגיעה אלי מטופלת עם טראומות התקשרותיות מהעבר, שמשתחזרות בבחירות זוגיות בהן חווה התעללות ונטישה. תוך כדי שאנחנו מעבדות את הפרידה האחרונה שמקשה עליה לתפקד, כשהמצוקה יורדת וגם הסריקה נקייה, אני כבר מתחילה לחשוב לאן כדאי להמשיך. אני חושבת לעצמי שלאור הקשיים התפקודיים בחיי היומיום, אולי כדאי לעבור לעבודת הווה. כשאנחנו מסיימות באותו מפגש את שלב 7, אומרת המטופלת: "אני מרגישה שזה בכלל לא קשור אליו, אלא לתחושה שנוצרה ומלווה אותי, מין כעס לא קשור. אני מרגישה שמתלבשים לי דברים על דברים ולא יודעת לזהות". ואני אומרת גם לעצמי וגם לה: "נראה שהגדרת עכשיו בצורה הכי מדויקת שאנחנו צריכים לחזור לתוכנית הטיפולית שלנו ולאירועי העבר שיצרו את התבנית הזו שמשתחזרת בכל סוג של יחסים". דוגמא זאת ממחישה את השותפות בבחירת הזכרון בשלב 3. ואת המסע הטיפולי של שלבי העיבוד. השותפות בבחירת זיכרון: חוזה רגשי וקוגניטיבי למטפלת ולמטופלת תפקידים ואחריויות שונים. הן חוקרות יחד את הלא נודע, שותפות למסע, בתהליך הדורש אומץ משתיהן. יחד הן מחליטות במה להתמקד, באיזה זיכרון מהתוכנית הטיפולית (שלב 1) לעבד. תהליך הבחירה נעשה בדרך שויונית ושותפות של המטפלת והמטופלת. אחד מהעקרונות של שלב 3 הוא חוזה קוגניטיבי ורגשי משותף ואפקטיבי, בו המטפלת מומחית בתחומה, אבל המטופלת מומחית לחייה. המטפלת פורשת בפני המטופלת את האפשרויות – עבודת עבר (האירוע המוקדם ביותר), האירוע הכי קשה, עבודת הווה, עבודת עתיד, הפחד לעבוד על זיכרון מסוים, או אמונה חוסמת. להחליט איפה מתחילים, מאפשר למטפלת להפעיל שיפוט ושיקול דעת, אבל למטופלת יש את ההחלטה הסופית. לאחר מתן ההדרכה והסבר הרציונל, עלינו לכבד את הרצון של המטופלת לגבי בחירת הזיכרון אותו נעבד. בחירת ייצוג סנסורי: כשאין תמונה — יש תחושה ברגע שהאירוע נבחר, המטפלת שואלת איזה תמונה מייצגת את החלק הכי קשה של הזיכרון. שאלה זאת מאפשרת למטופלת לסמן ייצוג סנסורי המגביר את האקטיבציה של הזיכרון. המוח האנושי בנוי כך שהחוש הויזואלי הוא הדומיננטי באיסוף מידע, אולם לעיתים הייצוג הסנסורי מגיע מהחושים האחרים על כן הוא יכול להיות ייצוג סנסורי של צליל, ריח, טעם או תחושה עם או בלי ייצוג ויזואלי. יחד בחרנו לעבוד על הזיכרון מהאירוע מגיל ארבע בו המטופלת נפצעה ואמא שלה, כעסה והשליכה אותה לחדר אחר. כשביקשתי מהמטופלת לתאר את התמונה המייצגת את החלק הכי גרוע, היא ישר שמה לב לבחילה וכאב בטן שתוקפים אותה. בכל זאת ביקשתי לבדוק, מה רואים? והיא ענתה ש"תופסים אותי ומושכים אותי" השלב הקוגניטיבי: NC ו־PC בתוך הקשר טיפולי ברגע שהתמונה זוהתה, זה הזמן להסתכל על השיפוט השלילי Negative Cognition - NC שהאדם עשה לגבי עצמו כתוצאה מהחוויה הטראומטית שעליה אנחנו עובדים. דפוסי חשיבה שנגזרו מלקיחת ההיסטוריה – מובהרים. כשהיחסים בטוחים, המטופלת תרגיש מספיק בטוחה כדי לשתף אתה באמונה השלילית ואולי המבישה. אנחנו משתמשים במילה "עכשיו" כששואלים "איזה מילים הולכות עם התמונה או האירוע שמבטאים אמונה שלילית לגבי עצמך עכשיו"? אנחנו משתמשים במילה זו כי זיכרון לא מעובד מגולם גם בהווה. האמונה השלילית טבועה בזיכרון הטראומטי, כך שנוירולוגית אין הבדל בין אז לעכשיו. לעתים, ניתן ללמוד דרך האמונה השלילית על הגיל בו קרתה הטראומה. לגבי ההתפתחות הפסיכוסוציאלית (וההתפתחות הנוירוביולוגית) שהמטופלת השיגה לפני הטראומה. למשל, לגבי "אני אשמה" – של ילדה שנפגעה מינית בגיל 6. בגיל צעיר זה, אין עדיין התפתחות נוירולוגית או ניסיון חיים כדי "לדעת" שזו לא אשמתה. מידע נוסף קשור לתימות בחיי המטופלת שעולים מהזיכרון שמאוחסן בצורה דיספונקציונלית. האם המטופלת מדברת על פגימות, פגיעות, אובדן שליטה או בדידות? לעתים המטופלת לא מצליחה לאתר NC רלוונטי. המטפלת יכולה להציע מספר אפשרויות, בהתאם לתימה או תימות שהיא מזהה והאינטואיציה שלה. הזיהוי הזה הוא חלק מתהליכי העברה והקשר בין המטפלת למטופלת. נשאלת השאלה האם לתת רשימה של NC למטופלת. מחד הרבה פעמים, לבחור מתוך תפריט, מקל ועוזר. מאידך, רשימה שכזאת יכולה להיות מציפה ו"לתת רעיונות" שליליים. הבחירה תלויה בקשר, במטופלת ובמטפלת, כאשר הבחירה היא מודעת זה עוזר למטופלת להיות ביחסים מאורגנים, בטוחים, והתקשרותיים וזו אחת המטרות בעבודה הטיפולית – כינון יחסים מסודרים, בטוחים בניגוד להתקשרות הלא מאורגנת שחוותה אולי כילדה. לשאלה על הNC המטופלת עונה "כלום" אני מציעה לה שתי אפשרויות - "אני בסכנה", או אולי "אי אפשר לאהוב אותי" והמטופלת אומרת שזה לא מתאים בכלל והיא לא מתחברת לזה. אני מראה לה את הרשימה והיא אומרת - "מצד אחד, כל מה שכתוב פה נכון לגבי, מצד שני כלום לא מתאים…" בעוד אני מתלבטת אם לוותר, היא אומרת: "אני בספק אם זה היה, אולי אני ממציאה. אני דפוקה". וממשיכה: "זה מלווה אותי כל החיים, המילים האלה אני דפוקה". אמונה חיובית Positive Cognition - PC היא ורבליזציה והמשגה של המצב הרצוי, בדר"כ 180 מעלות מהמחשבה השלילית, ומהווה אלטרנטיבה הנותנת אור בקצה המנהרה, לאמונה השלילית. זו הצהרה עצמית מעצימה ומשלימה לתימה של ה NC. הPC נותנת תקווה, מכוונת את המטופלת, ומראה שהמטופל הוא יותר מאשר פתולוגיה. הPC משרה על המטופלת אומץ ומחויבות לטיפול המבוססים על אמונה שהאלטרנטיבה אכן קיימת. חשוב לזכור שלפי מודל AIP טבוע בנו חלק החותר להחלמה עצמית(שפירו, 2018). לשאלה לגבי אמונה חיובית, PC, היא עונה: "ילדה חמודה שרק רוצה תשומת לב וחיבוק, אולי אני בסדר". בדיקת תוקף המחשבה החיובית Validity of Cognition - VOC כמה המלים החיוביות מרגישות נכונות כרגע כשהן מחוברות לתמונה, בדיקה זאת מבהירה את הכיוון שהמטופל רוצה ללכת. חשוב להדגיש שמדובר בבדיקה סובייקטיבית העשויה להיות מאוד מבלבלת. מדד הVOC מחבר עבר עם הווה, שלילי עם חיובי ולא פעם המטופלים (והמטפלים) מתקשים לזהות את תחושתם מול מורכבות השאלה. יש הבדל ולעתים פער בין כמה אני חושבת שזה נכון, לבין כמה שאני מרגישה שזה נכון. והVOC בודק את הרגש לגבי המחשבה החיובית ומכמת את הפער בין המחשבה לרגש. המטופלת מוחה דמעה כשהיא נשאלת לגבי תקפות המחשבה החיובית VOC, ושואלת: "יש גם מתחת ל0"? ואני מחייכת אליה באהדה, ומשיבה: "הכי נמוך זה 1" בתגובה המטופלת מהנהנת ומשיבה: "אז 1". רגש, SUD, גוף: כשמדדים הופכים גשר פנימה בדיקת הרגש או הרגשות ממשיכה את תהליך האקטיבציה והחיבור לזיכרון, נותנת מקום למימד האמוציונאלי הכל כך חשוב. הערוץ הרגשי עשוי להיות מגוון ומפורט, אנחנו מאפשרות למטופלת לבטא מנעד של רגשות ולהבדיל מה NC וה PC בהם אנחנו מזמינות להתמקד בהיגד אחד, כאן יש הזמנה לפתוח ולהתחבר לכמה רגשות שעולים עכשיו כאשר מעלים את התמונה המייצגת (או ייצוג סנסורי אחר) והמילים המייצגות מחשבה שלילית. כשאני שואלת אותה מה הרגש שמתחבר לתמונה ולNC אני דפוקה, היא עונה בעצב: "כעס, איך אמא יכולה להתנהג ככה?" בדיקת המצוקה Subjective Units of Disturbance - SUD נותנת מידע הן למטפלת והן למטופלת לגבי מידת האקטיבציה והמצוקה, ומסמנת לנו את המרחק שעלינו לעבור. גם כאן המדידה הנה סובייקטיבית לגבי מצבו של המטופל עכשיו ולא מתייחסת לעד כמה האירוע נוראי, קשה או לא בסדר. במידה שה SUD נמוך, יכול להיות שקיימת דיסוציאציה ויש חלק קפוא בזמן שנושא את הכאב, אמונה חוסמת, נטיה להקטנה ודפוס של אי מתן תוקף לעצמי או שהאירוע מעובד ברובו. חשוב לשים לב ליחס בין ה SUD ל VOC. אירוע מעובד, יבוא עם רמת מצוקה (SUD) נמוכה ותוקף גבוה (VOC) לאמונה החיובית. אם הVOC נמוך וגם הSUD נמוך יש סבירות גבוהה לניתוק, אמונה חוסמת או דפוס של הקטנה. האינטואיציה של המטפלת, גם לה יש מקום, ואם "מרגיש" למטפלת שיש צורך לעבד, שווה לנסות להתחיל עיבוד ולראות אם נוצר חיבור לחומרים לא מעובדים (מה שבדרך כלל קורה). אם אין חומרים לא מעובדים, מהר מאוד יתגלה שאפשר להמשיך הלאה. המטופלת מדרגת את הSUD כ4-5, ואני מבינה אינטואיטיבית שכנראה שמופעל מנגנון הגנה של ניתוק, ומתארת לעצמי שתוך כדי עבודה על הזיכרון, בשלב 4, והחיבור לזכרון, תתגבר המצוקה. תחושת גוף - לחץ טראומטי חי בגוף. הערוץ הסומטי הוא קריטי ומהותי לתהליך, המטופלת תשיים את החלקים בגוף שמופעלים ע"י הטראומה. לרגשות ולחוויות שלנו יש נוכחות בגוף, לא פעם אנחנו לומדים להשתיק אותן ולהתעלם מהן. חיבור למימד הסומטי הופך את התהליך להוליסטי ומאפשר עיבוד משמעותי ועמוק. לשאלתי, מה קורה בגוף, המטופלת עונה: "בא לי לצעוק" ואני שואלת אותה איפה זה בגוף? והיא עונה "בכתפיים". אני מסמנת לעצמי מחד שהרצון לצעוק הוא כבר ראשיתה של התנועה שאנחנו כל כך מחפשות בעבודת העיבוד, ומאידך, שהרצון לצעוק אינו מסונכרן עם האיברים התקשורתיים בגוף - הפה או הגרון. אני מתמלאת בסקרנות וחמלה לקראת העיבוד בשלב 4. | 
